Ból lędźwi nie znika? 5 etapów, gdy sam neutral nie pomaga

Ten tekst powstał na podstawie odcinka „Ból lędźwi nie znika — oto dlaczego!” z kanału Akademii Move Therapy na YouTube. Uzupełniliśmy go danymi z badań, żeby każdą tezę dało się sprawdzić. Piszemy dla trenerów, fizjoterapeutów i osób trenujących z bólem lędźwi.

Gdzie naprawdę boli? W ruchu, nie w podręczniku

W odcinku zaczynamy od prostego pytania: w jakim ruchu boli? Siatkarz czuje lędźwie przy zagrywce albo ataku. Tenisistka przy serwisie wygina się całym ciałem jak łuk — nikt nie serwuje z neutralną miednicą. Zawodnik CrossFitu czy gimnastyczka czują ból w przeprostach, pan Kazio — po przekopywaniu grządek na działce. A kogoś „złapało” przy wstawaniu z łóżka.

Żadna z tych sytuacji nie dzieje się w neutralnej pozycji z prostymi plecami. To przodopochylenie miednicy i pogłębiona lordoza („wypięta pupa”), zgięcie, rotacja albo ich mieszanka. Jeśli ból pojawia się właśnie tam, trening wyłącznie w „idealnej” pozycji przygotowuje ciało do zadania, którego w życiu prawie nie wykonuje.

Według przeglądu w The Lancet ból krzyża to dziś wiodąca przyczyna niepełnosprawności na świecie, a liczba lat życia z niepełnosprawnością z tego powodu wzrosła o 54% między 1990 a 2015 rokiem. Dobra wiadomość: u większości osób nowy epizod wyraźnie łagodnieje w ciągu ok. 6 tygodni. A u prawie wszystkich nie da się wskazać 1 konkretnego źródła bólu w strukturze kręgosłupa.

„Pępek do podłogi” to za mało

Typowa odpowiedź na ból lędźwi brzmi: „wzmocnij brzuch”. Słusznie — tylko że często trenuje się go w 1 pozycji. Neutralny kręgosłup, a w starszej szkole tyłopochylenie: „wbij pępek i lędźwie w podłogę”. Martwy robak, plank, unoszenie nóg — zawsze z płaskimi plecami.

U klientów i pacjentów widzimy to bardzo często: potrafią napiąć brzuch tylko w tej 1 pozycji. Gdy prosisz o aktywację w lekkim przodopochyleniu — które imituje ich sport i moment bólu — tej umiejętności po prostu nie ma.

Jeden z nas pracował z gimnastyczką startującą w Pucharze Świata. Bolał ją kręgosłup w wygiętych pozycjach na przyrządach — i właśnie w przodopochyleniu nie potrafiła aktywować brzucha. Nauczenie ciała krok po kroku, że brzuch może pracować także w tej pozycji, okazało się kluczem. Brakujące ogniwa zdarzają się nawet u sportowców wysokiej klasy.

Sam „gorset” to też nie magia. W metaanalizie Smith i wsp. (2014), obejmującej 29 badań, ćwiczenia stabilizacyjne w dłuższym okresie nie były skuteczniejsze od innych aktywnych ćwiczeń — różnica w bólu wyniosła ok. 3 punkty na 100 i mieściła się w granicach przypadku. Liczy się to, czy ćwiczenie przygotowuje do ruchów, w których boli.

Skąd się wziął dogmat neutralnego kręgosłupa

Ta zasada nie wzięła się z niczego. Analizując mechanikę ciała, zauważono, że w pozycji neutralnej siły ścinające są najmniejsze, a obciążenie — np. w przysiadzie czy martwym ciągu — rozkłada się na wiele segmentów. W rotacji czy mocnym zgięciu jedna strona krążka jest dociskana bardziej niż druga. Stąd prosty przekaz: „trzymaj plecy prosto, to bezpieczne”.

I to ma sens tam, gdzie ma: przy ciężkim przysiadzie, martwym ciągu i próbach maksymalnych. Popatrz na trójboistów — pod maksymalnym ciężarem ciało i tak „szuka” najbezpieczniejszych ułożeń, skraca dźwignię i domyka stawy, żeby wyrwać ciężar. Pilnowanie kontroli w podstawowych bojach to nie błąd.

Problem zaczyna się, gdy zasadę z boju siłowego przenosimy na całe życie i całą terapię. Przegląd systematyczny Saraceni i wsp. (JOSPT, 2020) zebrał 12 prac (11 badań) z udziałem 697 osób. Nie znalazł dowodów, że dźwiganie z zaokrąglonymi, zgiętymi plecami zwiększa ryzyko bólu krzyża albo jego utrzymywania się. Co ciekawe, w 7 badaniach osoby z bólem dźwigały ze zgięciem mniejszym średnio o ok. 6° niż osoby bez bólu — czyli raczej się usztywniały, niż „garbiły”.

Uczciwie: autorzy oceniają jakość tych dowodów jako niską, a w badaniach podnoszono przedmioty od długopisu do ok. 12 kg — prac z dużo cięższymi ciężarami nie ma. Dlatego nasza zasada brzmi: neutral i kontrola przy maksach, różnorodność i stopniowe budowanie tolerancji w reszcie treningu.

Jefferson curl: zgięcie, którego nie trzeba się bać

Wielu trenerów boi się Jefferson curla — powolnego skłonu w przód z ciężarem, kręg po kręgu. A dołożenie do zgięcia rotacji to dla nich czerwona strefa: „przecież coś się złamie”.

W praktyce, robiony stopniowo, buduje tolerancję na obciążenie w pozycji, której ludzie boją się najbardziej — i pomaga, a nie przeszkadza. W odcinku pada przykład z kettlebellem 6 kg, potem 8, 10 i 12 kg. Rozpisaliśmy to na progresję:

1. Bez ciężaru — płynny skłon z wydechem, zatrzymanie przed bólem, powrót kręg po kręgu.
2. Kettlebell 6 kg — powoli w dół i tak samo powoli w górę, bez szarpania.
3. 8 kg — gdy 6 kg jest komfortowe przez kilka kolejnych treningów.
4. 10 kg, potem 12 kg — dokładasz tylko wtedy, gdy ruch jest płynny, a objawy nie nasilają się także następnego dnia.
5. Wariant z rotacją — skłon w stronę jednej stopy, na początek znów z mniejszym ciężarem.

Tak działa adaptacja tkanek: nie unikamy obciążenia, tylko dawkujemy je tak, żeby ciało umiało sobie z nim poradzić.

📘 Ebook PDF · 135 stronNajpierw mózgNeurotrening w praktyce: test → bodziec → retest. 26 testów, 37 ćwiczeń z rysunkami i 12 gotowych zestawów pod cel klienta.Zobacz ebook →

To nie zawsze kręgosłup: ból jako alarm

Wróćmy do osoby, którą „złapało” przy wstawaniu z łóżka. Często miednica czy noga znalazły się w nietypowej, zrotowanej pozycji, na którą ciało nie miało zasobów — bo ruszamy się coraz mniej i część możliwości zanika. Mózg dostał „error” i włączył alarm. Ból jest wtedy przede wszystkim sygnałem ochronnym układu nerwowego: „ta pozycja wydaje mi się niebezpieczna”. Nie musi oznaczać uszkodzenia.

Hartvigsen i wsp. (2018) opisują ból krzyża jako zjawisko biofizyczne, psychologiczne i społeczne. Na jego przewlekanie wpływają m.in. silny ból na starcie, obciążenie psychiczne, przekonania o bólu i ból w wielu miejscach ciała — nie tylko „struktura”. Dobrze pokazują to badania obrazowe osób bez bólu:

To dane z przeglądu Brinjikji i wsp. (2015): 33 prace i 3 110 osób bez żadnych objawów. „Zwyrodnienie” czy „uwypuklenie krążka” w opisie rezonansu to często normalne zmiany z wiekiem — trochę jak siwe włosy. Dlatego wytyczne odradzają rutynowe obrazowanie przy bólu krzyża (Foster i wsp., 2018). Jeśli chcesz uporządkować, jak szukać prawdziwej przyczyny, przeczytaj wpis Ból pleców: metoda 3 kroków, żeby znaleźć przyczynę.

W odcinku pada też myśl, że ruch w wielu kierunkach może poprawiać krążenie płynów w podrażnionej okolicy. To obserwacja z gabinetu, nie udowodniony mechanizm. Według wytycznych po epizodzie bólu lepiej za to spokojnie się ruszać, niż leżeć.

Jak to wdrożyć krok po kroku

Nie chodzi o to, żeby od jutra robić martwego robaka w przodopochyleniu. Plecy szybko by zaprotestowały. Robi się to etapami — i w każdej pozycji osobno. Kolejność etapów pochodzi z odcinka, a przykładowe ćwiczenia to nasze propozycje z sali:

To, co zbudujesz na sali, ma się przełożyć na boisko, kort, ogródek i poranne wstawanie z łóżka.

Czy ćwiczenia w ogóle działają? Przegląd Cochrane (Hayden i wsp., 2021) objął 249 badań i 24 486 osób z przewlekłym bólem krzyża. W porównaniu z brakiem leczenia, standardową opieką lub placebo ćwiczenia zmniejszały ból o ok. 15 punktów na 100 (35 badań, 2 746 osób), a poprawiały funkcję o ok. 7 punktów. W badaniu RESTORE (Kent i wsp., 2023, The Lancet; 492 osoby, 20 gabinetów w Australii) terapia poznawczo-funkcjonalna, łącząca zrozumienie bólu ze stopniowym powrotem do unikanych ruchów, po 13 tygodniach dała wynik lepszy o 4,6 punktu w 24-punktowej skali ograniczeń Rolanda-Morrisa niż zwykła opieka. Efekt utrzymał się po 52 tygodniach.

Jeśli chcesz mieć cały ten proces — od oceny po dobór progresji w każdej pozycji — w 1 miejscu, zajrzyj do kursu „Kręgosłup — trening i terapia”.

Bądź nieuchwytny

Pod koniec odcinka pada ciekawa obserwacja. Małe dzieci rzadko skarżą się na ból krzyża, a prawie nigdy nie są w neutralnej pozycji. Ciągle zmieniają ułożenie ciała — ich postawa jest… nieuchwytna. To nie dowód naukowy, raczej trop: ból krzyża ma wiele przyczyn, ale różnorodny ruch wydaje się dla ciała dobrym środowiskiem.

Stąd nasza puenta: bądź nieuchwytny. Uprawiaj możliwie dużo różnych aktywności — bez przesady, bo przeciążenia też da się sobie zrobić. Buduj ciało stopniowo i z cierpliwością, nie szukaj efektów na hurra, baw się ruchem. A przede wszystkim podchodź do niego bez strachu.

Jeśli dziś coś cię blokuje, mostem do swobody w ciele jest trening i terapia ruchowa — zgodnie z wytycznymi, w których na 1. miejscu stoją edukacja, powrót do normalnych aktywności i ćwiczenia (Foster i wsp., 2018).

Chcesz zobaczyć, jak ta metodyka wygląda w praktyce? Obejrzyj bezpłatny masterclass „Metodyka treningu odcinka lędźwiowego”, który prowadzi Jakub Łosek, trener Akademii Move Therapy.

🎓 Kurs onlineNowoczesny trening core i mięśni dna miednicyOd bezpiecznej pozycji wyjściowej po dynamiczną stabilizację w podporach, klęku i staniu. 9 lekcji, skrypt i certyfikat.Zobacz kurs →

Najczęstsze pytania

Czy przy bólu lędźwi można robić skłony w przód?

W większości przypadków tak — pod warunkiem, że dawkujesz je stopniowo. Przegląd 12 prac (697 osób) nie znalazł dowodów, że dźwiganie z zaokrąglonymi plecami zwiększa ryzyko bólu krzyża. Zacznij bez ciężaru i dokładaj go powoli, np. 6 → 8 → 10 → 12 kg.

Czy neutralny kręgosłup to błąd?

Nie. Przy ciężkim przysiadzie, martwym ciągu i maksach neutral ma sens. Problem pojawia się, gdy to jedyna pozycja, w której klient umie napiąć brzuch, a boli go w przodopochyleniu, zgięciu czy rotacji.

Czy plank i martwy robak wystarczą na ból krzyża?

To dobry początek, ale nie cała droga. W metaanalizie 29 badań stabilizacja w dłuższym okresie nie była skuteczniejsza od innych aktywnych ćwiczeń. Trening musi przygotować do ruchów, w których boli.

Czy zmiany w rezonansie oznaczają, że muszę unikać ruchu?

Zwykle nie. W badaniach obrazowych degenerację krążka widać u 37% 20-latków i 96% 80-latków bez bólu. Wytyczne odradzają rutynowe obrazowanie i stawiają na edukację, aktywność i ćwiczenia.

Kiedy z bólem lędźwi najpierw do lekarza?

Gdy ból pojawił się po upadku lub urazie, towarzyszy mu gorączka, niewyjaśniona utrata masy ciała albo przebyty nowotwór, ból jest stały i nie zmienia się z pozycją, albo pojawia się drętwienie krocza, kłopoty z oddawaniem moczu lub narastające osłabienie nóg. Takie sytuacje są rzadkie, ale wymagają oceny lekarza — przy objawach ze strony krocza, pęcherza lub nóg jeszcze tego samego dnia.

Materiał ma charakter edukacyjny i jest skierowany do trenerów, fizjoterapeutów oraz osób trenujących z bólem lędźwi. Nie zastępuje badania ani indywidualnej diagnozy. Jeśli ból jest silny, nowy albo towarzyszą mu niepokojące objawy, najpierw skonsultuj się z lekarzem lub fizjoterapeutą — a progresję ćwiczeń dobieraj do swojej aktualnej tolerancji.

▶ Więcej takich tematów na naszym YouTube Krótkie odcinki o pracy z bólem, diagnostyce funkcjonalnej i programowaniu — @akademia.movetherapy